■ 장애인표준사업장에 대한 지원규정 [별지 제1호서식]
장애인표준사업장 지원금 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	90일
신청인	사업주 성명		법인등록번호(법인) 또는 생년월일(개인)
소재지		전자우편
사업체 개요	사업체명		사업자등록번호
소재지		전화번호 휴대전화	( ) - ( ) -
상시근로자수		업종(생산품)
기존 장애인고용인원	현재 : 명 (중증장애인 : 명)
신규 장애인고용인원	계획 : 명 (중증장애인 : 명)
구분	총 투자계획 자회사형 장애인 표준사업장의 경우, 모회사의 투자금액을 포함하여 기재해야 합니다.	무상지원금 신청금액
계	백만원	백만원
작업시설	백만원	백만원
부대시설	백만원	백만원
편의시설	백만원	백만원
승합자동차	백만원	백만원
고용관리전문가	백만원	백만원
각종 면허 및 산업재산권 취득비용	백만원	백만원
창업자금	백만원	백만원
협약체결기관	[ ] 지방자치단체 [ ] 공공기관 [ ] 민간기업 [ ] 비영리법인 [ ] 기타
거래은행	은행 지점
이행담보 제공계획	[ ] 이행보증보험증권 [ ] 부동산근저당
「장애인표준사업장에 대한 지원규정」 제5조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 기업서비스국장 귀하
신청인 제출 서류	1. 투자계획서 1부. 2. 청렴서약서 1부. 3. 장애인용 편의시설 설치 동의서 1부(임차사업장의 경우에 한함).	수수료 없 음
담당자 확인 사항	법인 등기사항증명서(개인인 경우에는 주민등록표 등본) 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(법인 등기사항증명서는 제외)를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리철차
신 청 인			처 리 기 관
(사업주)			(한국장애인고용공단)
	신청서 제출		=======▶	접 수
				□ ▼
				투자의 타당성 검토 (현장조사, 컨설팅기관 평가, 심사위원회 심사 등)
				□ ▼
				지원금 지급대상자 선정 및 통보 (공단→신청자)
				□ ▼
	1차 지원금 신청		========▶	이행보증보험증권 등 제출 (선정통보받은 날부터 30일 이내)
				□ ▼
				1차 지원금 지급 (결정금액의 90%) ※ 창업자금은 100%
				□ ▼
				투자 및 편의시설 설치 완료 (1차지원금 지급일부터 180일 이내)
				□ ▼
	2차 지원금 신청		========▶	신규 고용인원(50%) 고용 및 투자확인 ※ 창업자금은 신규 고용인원 해당없음
				□ ▼
				2차 지원금 지급 (지원금 지급일부터 12개월 이내 신규 장애인고용인원 고용완료) ※ 창업자금은 해당없음
				□ ▼
				신규 고용 장애인 유지 및 장애인표준사업장 기준 이행 ※ 창업자금은 3년이내 장애인 표준사업장 인증
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

투  자  계  획  서

Ⅰ. 기업 현황

1. 일반 현황(해당시 작성)

가. 회사연혁

년 월 일	주 요 내 용

주) 설립, 상호/대표자변경, 법인전환, 자본증자, 사업장/공장이전 등 주요사항 기재

나. 기업형태

기업형태	사업장 소유	사업신고필증 번호 (관련업의 주무부서의 신고 사항)
주식회사, 유한회사 등	자가( ) 임차( )

주)¹ 관련 법률에 의한 사업신고필증사본 첨부(해당자에 한함)

주)² 등기권리증 사본(자가), 임대차계약서 사본(임차) 첨부

다. 사업주(개인은 개인 사업자, 법인은 대표이사 등)

성 명			생년월일
주 소				전화
경력	기 간	기 업 체 명	주요생산품목		담당업무 (직위)
	～
	～
최근 3년간 포상		수 여 기 관 명	포 상 명		포 상 내 용

주) 포상관련 서류사본 제출(해당자에 한함)

2. 시설장비 보유 현황(해당시 작성)

구분	작업시설	부대시설	편의시설
보유현황	※ 작업장 규모 생산시설 작업장비	※ 기숙사, 휴게실, 통근버스, 기타 복지시설 등	※ 장애인용화장실 승강기 등

3. 주요 생산품 현황(해당시 작성)

제품용도 및 특성	※ 상품 및 서비스 주요내용
제품생산공정도	※ 주된 생산품 대해 기재(비제조업의 경우 서비스 흐름도)
수익성
향 후 수 요 전 망

4. 영업 현황(해당시 작성)

주요 생산품 개요
시장 규모 및 특성		■ 연도별 매출액 (단위 : 억원)
		구 분	신청년도2년전				신청년도1년전				신청년도
					%					%				%
		내 수	억원				억원				억원
		수 출	억원				억원				억원
		계	억원				억원				억원
		■ 시장규모 (단위 : 억원)
		구 분	신청년도			1차년도		2차년도					3차년도
		국내시장	억원			억원		억원					억원
		국외시장	억원			억원		억원					억원
		■ 시장특성 (향후 3년간 전망)
		안 정 성	안정( ) 비교적 안정( ) 비교적 불안정( ) 불안정( )
		성 장 성	10%이상( ) 10%미만( ) 현행유지( ) 퇴조( )
구 분		상호	거래 품목	신청 전년도 거래액(비중%)					거래기간			거래가격조건 (안정적,유동적)
판매	고 정 거래처			백만원( %)					개월
				백만원( %)					개월
				백만원( %)					개월
	기 타			백만원( %)					개월
구매	고 정 거래처			백만원( %)					개월
				백만원( %)					개월
				백만원( %)					개월
	기 타			백만원( %)					개월

주)¹ 전년도 비교식 재무제표(공인회계사 또는 세무사 확인) 제출

주)² 작업물량 공급계약 관련 서류 및 기타 기재내용을 증명할 수 있는 증빙자료 첨부

5. 기술력 현황(해당시 작성)

가. 기술개발실적(최근 3년이내 개발실적만 중요도 순서로 기재)

개발과제 및 내용	개발기간	개발방법 (독자개발, 외주, 공동개발, 기타)	소요금액 (백만원)	비 고 (사업화현황, 참여인원 등)
	～ ～

주) 기재내용을 증명할 수 있는 증명자료 첨부

나. 규격표시 획득현황

규격표시명	허가(승인)품목	허가(승인)번호	승 인 기 관	허가(승인)일자

주) 규격표시명: ①ISO, KS, JIS, UL, QS, CE등 국내외규격 ② Q Mark등 품질인증
③전, 열등 형식승인 ④KT, NT등(인증서 사본 첨부)

다. 산업 및 지적재산권 등록현황

종 류	고안의 명칭	등록번호	등록일	발명자 (고안자)	권리권자

주)¹ 특허권, 실용신안권, 의장권, 프로그램 등록 등(권리증 사본 첨부)

주)² 출원중인 경우 등록번호와 등록일란에 신청접수번호와 신청일을 기재(출원 접수증 사본 첨부)

6. 금융거래현황(작성생략)

가. 예금거래 및 대출현황

(단위 : 백만원)

대출기관명	대 출				정책자금 추천기관명	담보제공 내용 등
	시 설	운 전	기타	계
계

주) 금융거래확인서 첨부

나. 채무보증현황

(단위 : 백만원)

피 보 증 인	금 액	비 고

다. 당좌 및 어음거래

거 래 은 행	지 점	개 설 일 자	비 고

주) 해당지점 모두기재

7. 담보제공계획(작성생략)

가. 보증서

신용보증서	보증금액 ( )백만원	( )기금 ( )지점 (전화: )
지급보증서	보증금액 ( )백만원	( )은행 ( )지점 (전화: )

나. 부동산

대상물건 (면적 : 평)	소 재 지	소유자	대표와의관계	물건가액 (백만원)	선순위 근저당 설정금액	비 고

※ 담보제공물건가액은 최근 감정받은 사실이 있는 경우 해당금액, 감정받은 사실이 없는 경우 시세 금액을 기재, 담보제공물건이 주택인 경우 비고란에 임대차관계 기재

다. 기  타

종 류	소 유 자	대표와의 관계	물건가액 (백만원)	비 고

Ⅱ. 사업계획

1. 판매계획

(단위 : 백만원)

구 분		연도별 예상매출액
		신청년도	1차년도	2차년도	3차년도
내 수	고정거래처별
	신규거래처별
수 출
매 출 합 계

주) 예상 손익계산서 제출

2. 장애인 고용시설 등 투자계획(작성생략)

(단위 : 백만원)

구 분	총소요자금	자금조달계획			자기자금 조달방법
		공단 지원금	자기자금	기타자금
계
작업시설
편의시설
부대시설
통근용승합차
고용관리전문가

3. 시설 등 투자계획

가. 총괄

(단위 : 백만원)

구 분	계	작업 시설	부대 시설	편의 시설	승합 자동차	고용관리 전문가	각종면허및 산업재산권 취득비용	창업자금
투자금액

나. 작업시설 내역(작성생략)

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원
합 계

주) 투자재원을 공단 지원금, 자부담으로 구분기재

다. 편의시설 내역(작성생략)

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원	비 고
합 계

주)¹ 투자재원을 공단 지원금, 자부담으로 구분기재

주)² 장애인등편의법에 의한 권장, 의무시설을 구분하여 비고란에 기재

라. 부대시설 내역(작성생략)

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원
합 계

주) 투자재원을 공단 지원금, 자부담으로 구분기재

마. 승합자동차 내역(작성생략)

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원
합 계

주) 투자재원을 공단 지원금, 자부담으로 구분기재

바. 고용관리전문가 배치내역(작성생략)

(단위 : 백만원)

배치기간	월급여액	월자부담액	월지원금예정액	총지원신청금액
∼

사. 각종 면허 및 산업재산권 취득비용 내역(작성생략)

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	발급처 (국내/국제)	투자재원
합 계

아. 창업자금 내역

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원
합 계

자. 공단의 융자 및 지원 여부(예정 포함)

지급일자 (결정일자)	투자시설 명	총 소요금액	융자금액 (지원금액)	비 고

차. 월별 투자진행 계획

년․월	투자 내용	전체 공정률	투자 누계액
■ 총 투자액: 백만원(무상지원액: 백만원) ■ 최종 투자 완료 기한 : 20 . . .
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월

4. 장애인 고용 현황 및 고용계획

가. 장애인고용실적 (신청서 제출 6개월)

(단위 : 명, %, 만원)

구분	상시 근로자수 (A)	장애인근로자수			장애인 비율 (B/A*100%)	중증비율 (C/A*100%)	월 임금
		계(B)	경증	중증(C)
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
월 평균

주)¹ 상시근로자수, 장애인근로자 수는 매 월 16일 이상 근로한 자로서 소정근로시간이 60시간 이상이고, 최저임금법에 따른 최저임금 이상의 임금을 지급받은 자 만을 산정함

주)² 중증장애인은 장애인고용촉진 및 직업재활법시행령 제4조의 기준에 해당되는 장애인

주)³ 최저임금법상 최저임금 범위에 포함되는 월 임금을 말함.

나. 장애인고용계획

○ 제조공정별

공 정 명	작 업 내 용	사용장비･설비명	근로자배치 인 원 수	장애인고용 인원수(중증/여성)

○ 장애인유형별

(단위: 명)

계	지체	청각․언어	시각	지적·자폐	뇌병변	기타
( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )

주) 중증장애인은 (    )에 표기

○ 직종별

(단위: 명)

계	사무직 ( 만원)	관리직 ( 만원)	생산직 ( 만원)	전문직 ( 만원)	영업직 ( 만원)	기타 ( 만원)

주) (    )는 직종별 초임기준 월 평균임금 표기

5. 위치 및 입지여건

대중교통 - 정류소 거리 : ( )m - 사업장과 500미터 이내 거리에 있는 노선 수:	통근버스(유, 무)
약도

※ 기재내용 및 제출서류가 사실과 다르거나, 허위임이 밝혀질 경우 장애인표준사업장지원 취소 등 불이익을 당할 수 있으므로 각별히 유의하시기 바랍니다.