서식 1

강남구 자영업자 임차료 지원 신청서
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호:	접수일：	처리기간 별도안내
1. 신청인 정보
① 성명 :	② 주민등록번호 :
③ 주소 :
④ 핸드폰번호 : ※ 핸드폰 미소지한 경우 연락받을 수 있는 가족의 핸드폰번호 기재
2. 사업장 정보
① 업체명(상호) :	② 사업자등록번호 : - -
③ 주소 :	④ 대표자 명 :
⑤ 사업장 전화번호 :	⑥ 업태 : 종목 :
⑦ 개업일 :	⑧ 상시근로자수 : 명
⑨-㉠ 2019. 12. 31. 이전 창업 매출액(’19년) : 원
⑨-㉡ 2020. 01. 01. 이후 창업 매출액(’20년) : 원 ※ 2020년 창업 간이과세·면세사업자 아래 8번 첨부서류 필요
⑩ 관할세무서 : □ 강남 □ 역삼 □ 삼성	⑪ 과세유형 : □ 과세 □ 면세 □ 과·면세
3. 지원비 수령계좌(대표자 또는 법인 명의 계좌)
① 은행명:	② 계좌번호:
본인은 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원금 지급 취소, 반환 및 보조금 관리에 관한 법률에 의거 위반행위에 따른 처분을 감수할 것임을 확약합니다. 위 내용으로 『강남구 자영업자 임차료 지원』을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
강남구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 신청서, 2. 개인정보 처리 등 동의서, 3. 사업자등록증(사본) 4. 대표자 신분증, 5. 통장사본(대표자 또는 법인명의), 6. 임대차계약서, 7. 2020년 임차료 140만원 이상 지출내역(송금영수증, 전자세금계산서 등) 8. VAN사 또는 카드사를 통한 카드매출액 확인, POS 내역, 현금영수증 내역 (객관적으로 입증 가능한 서류만 가능, 기간 : 창업일 ~ 9월) 9. 위임장(대리신청시)	수수료 없음
타지원금 중복여부	- 서울시 자영업자 생존자금 - 강남구 휴업지원금(다중이용시설, 학원 등) 차액지원	□ 중복, □ 해당없음
	< 절 취 선 >
· (신청일) 2020. . . · (신청인) : · (접수자) : 위와 같이 강남구 자영업자 임차료 지원 신청서를 접수하였습니다. ( 소 인 )

서식 2

개인정보 처리 등 동의서

행정정보 공동이용·활용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 강남구

2. 이용사무 목적 : 강남구 자영업자 임차료 지원 및 성과분석 및 만족도 조사 등 사후관리

3. 공동이용 행정정보

: 대표자 주소, 사업자등록증명, 매출액

4. 정보주체(본인) 동의사항

: 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관이 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 신청내용(공동이용 행정정보)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의합니까? ( □ 동의,   □ 미동의 )

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
강남구 자영업자 임차료 지원 관련 업무 추진	o 본 인 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 사업자등록번호, 상호, 통장계좌번호, 개업일, 매출액, 상시근로자 수, 통장사본, 소상공인 지원 지급 정보, 임대차계약서, 임차료 지출내역 o 대리인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 위임자와의 관계	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니까? ( □ 동의,  □ 미동의 )

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

제공목적	제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	보유 및 이용기간
강남구 자영업자 임차료 지원 관련 업무 추진	세무서, 근로복지공단 · 건강보험공단	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 사업자등록번호, 상호, 상시근로자수	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니까? ( □ 동의,  □ 미동의 )

3. 기타 고지 사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원대상 여부 판단에 제한이 있을 수 있으며, 해당사항에 대해서는 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 합니다.

상기 본인은 위와 같이 행정정보 공동이용, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

강남구청장 귀하

서식 3

위 임 장
위임받는 자	성 명		핸드폰 번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주 소
위임자 (대표자)	성 명		핸드폰 번호
	생년월일
	주 소
	업 체 (상호, 주소)
위와 같이 본인은 강남구 자영업자 임차료 지원을 위의 자에게 위임합니다. 2020년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 강남구청장 귀하

서식 4

이 의 신 청 서 (※ 지급제외 통보일로부터 7일 이내 이의신청 가능)
신청인	성 명		핸드폰 번호
	상호명		사업자등록번호
	사업장주소
제외 통보일
지급대상 제외사유
지급대상 제외에 대한 불복사유
위와 같이 본인은 강남구 자영업자 임차료 지원 대상 제외 통보에 대해 이의신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 2020년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 강남구청장 귀하 ※ 첨부서류 : 불복 사유에 대한 입증 서류