[서식1] 멤버십 신청서

사회적기업 성장지원센터 멤버십 신청서

기업명

사업자등록번호

법인등록번호

대표자명

대표자 연락처

(휴대전화)

(전자메일)

소재지

※ 사업자등록증 상 주소 기재

기업유형

사회적기업   예비사회적기업   사업자(개인·법인)  사업자 미등록 창업팀

사업분야

* 대표분야 택1

교육   보건   사회복지    환경     문화·예술   보육

가사·간병   산림보전 및 관리   문화재 보존 또는 활용 관련 서비스

청소 등 사업시설관리   고용서비스   제조   유통  기타

사업목적

사업내용

신청센터

(중복신청 불가)

서울1(성수)

회원기업 주요 의무사항 확인

■ 본 기업은 센터가 연 1회 매출액, 고용인원, 사회적가치 등과 성과지표 제출을 요청할 수 있음을 인지하고 있으며, 필요한 경우 사업보고서 제출로 갈음할 수 있음을 확인합니다.

→ 회원기업 주요 의무사항 확인: 확인

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

■ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의 시 멤버십 가입이 제한될 수 있습니다.

→ 개인정보 수집·이용 내역 및 동의: 동의   미동의

항 목	개인정보 수집·이용 목적	보유·유지기간
대표자 성명, 휴대전화, 이메일	멤버십 가입신청 및 승인, 센터 성과평가 성장지원 프로그램 운영 안내	멤버십 유지기간

→ 개인정보 제3자 제공 내역 및 동의: 동의   미동의

제공받는자	제공목적	제공항목	보유·유지기간
진흥원이 지정하는 센터 이력성과조사 대행기관	멤버십 기업의 관리 및 지원 멤버십 기업의 성과평가 등	신청서 기재 정보	멤버십 유지기간

사회적기업 성장지원센터 멤버십 가입을 신청합니다.

년     월     일

신청자(대표자):               (서명 또는 날인)

한국사회적기업진흥원장 귀하