< 제출 서류 목록 > 신청 서식 모음

<붙임 1> 보건복지형 예비사회적기업 지정신청서

<붙임 2> 보건복지형 예비사회적기업 사업계획서

<붙임 3> 사회서비스 제공형 예비사회적기업 사실확인서

<붙임 4> 일자리 제공형 예비사회적기업 사실확인서

<붙임 5> 지역사회 공헌형 예비사회적기업 사실확인서

<붙임 6> 혼합형 예비사회적기업 사실확인서

<붙임 7> 기타(창의․혁신)형 예비사회적기업 사실확인서

<붙임 8> 유급근로자 명부

<붙임 9> 고용노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서

<붙임 10> 개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

<붙임 1>

접수번호			접수일					처리기간: 60일
보건복지형 예비사회적기업 지정신청서
① 신청기업명 (신청기관명)							② 대 표 자
③ 연 락 처		☏ (FAX. ) (e-mail. )					④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태		1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □사회복지법인 □소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 문화단체 등
⑦ 지정 유형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 기타(창의․혁신)형
⑧ 전체유급 근로자수(A)		명		취약계층 근로자수(B)					명
				취약계층 고용비율(B/A)					%
⑨ 주된 사업내용
⑩ 업종					⑪ 사회적기업가 육성사업 참여 여부
⑫ 사업분야		□ 보건 □ 사회복지 □ 보육 □ 가사 간병 □ 청소 등 사업시설관리 □ 기타
｢보건복지형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 위와 같이 보건복지형 예비사회적기업 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
구비서류	1. 조직형태를 확인할 수 있는 서류 2. 예비사회적기업 사업계획서[별지 제2호서식] 3. 사회적 목적 실현 실적을 확인할 수 있는 서류(별지 제2호의1~제2호의5서식) (해당기업만 제출) 4. 유급근로자 명부[별지 제2호의6서식] (해당기업만 통합사업관리시스템 입력) ※ 4대 사회보험 가입자명부(4대보험), 4대 사회보험 완납증명서 등 서류는 반드시 통합사업관리시스템 원클릭서비스를 통해 제출, 유급근로자 명부는 통합사업관리시스템 입력 5. 사업자등록증, 재무제표(표준재무제표 증명, 부가가치세과세표준증명, 부가세신고내역, 거래처별합계표, 납세증명) 등 영업활동 실적을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 (해당기업만 제출 반드시 통합사업관리시스템 원클릭서비스를 통해 제출) 6. 정관･규약 등 7. 개인정보 수집‧이용‧제공에 관한 동의서[별지 제6호서식] 8. 노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서[별지 제2호의7서식] 9. 지역형 예비사회적기업 지정서(해당기업만 제출) 10. 사회적기업가 육성사업 등 관련 지원을 받은 경우 해당 이력 및 그 이력을 확인할 수 있는 서류 등 11. 사회적기업 통합사업관리시스템의 e-러닝 수강(예비사회적기업 필수과정) 이수확인증 12. 기타 보건복지부장관이 제출을 요청한 서류

<붙임 2>

보건복지형 예비사회적기업 사업계획서
◈ 기업개요
기 업 명 (기 관 명)			대 표 자
소 재 지
연 혁
◈ 인증요건 충족계획
사회적목적 실현유형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 기타(창의․혁신)형 [자활기업 특화형] 사회적 목적 실현방법에 따른 지정 유형을 기준으로 작성
조직형태		현재 조직형태 및 향후 사회적기업 인증시 조직형태 - 조직형태의 변경이 필요한 경우에는 변경계획 작성
근로자 고용계획		유급근로자 고용 계획(취약계층 근로자 30% 이상 고용 등)
의사결정 구조		근로자 대표 및 이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계획 - 이사회(운영위원회) 등 운영 계획
정관 (규약)		정관(규약) 제･개정 계획 - 의사결정구조, 종사자 규정 등 필수 기재사항 추가(개정) 계획
◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
1. 사업 목적 (사업의 필요성)		1-1 기업활동을 통해 실현하고자 하는 사회적 목적(소셜미션) : 사회적 목적 실현 계획(취약계층 고용 또는 서비스 제공 등) 1-2 해결하고자 하는 특정한 사회문제(사업필요성)
2. 사업 내용 (영업수입 확보방안)		2-1 구체적 사업내용 2-2 비즈니스 모델 및 수익창출 방안 2-3 생산제품 또는 서비스의 내용 2-4 핵심고객 및 판로 확보 방안 2-5 가격경쟁력 및 시장분석 등

◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
3. 사업 역량	3-1 사회적기업에 관심을 가지게 된 계기 : 해결하고자 하는 특정 사회문제에 관심을 가지게 된 배경 3-2 대표자 및 투입인력의 전문성 : 관련사업 수행 경험이나 학력 및 자격사항 3-3 사업 수행 관련 자원 확보 : 사업장 확보여부 및 확보계획 : 지역 자원 연계 방안 등
4. 사업 목표	4-1 연차별 매출규모 4-2 고용창출계획 4-3 수익금의 사회적 목적 사용계획 4-4 추구하는 사회적 목적에 따른 정량적 실현 목표
◈ 지정이후 단계별 세부추진계획(구체적으로 작성)
1년차	(예시) 사업장(사업시설) 확보 및 인력 확충
2년차	(예시) - 사회적기업 인증 준비 및 신청 사업장(지점) 추가 확보 근로자 추가 고용 계획
3년차	(예시) - 사회적기업 인증 전환
◈ 기타 추진계획
연계기업, 기관 등 네트워크 형성계획을 포함하여 사회적기업 인증을 위해 추진하고자 하는 계획 등을 작성

*해당기업의 사업내용을 이해할 수 있도록 상세히 작성(필요시 별지작성)

<붙임 3>

사회서비스 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사회서비스 제공 수혜자		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)		취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1
		2
		3
		4
		5
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제1호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호가목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<붙임 4>

일자리 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
근로자		전체근로자(A)			취약계층 근로자(B)		취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 근로자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1
		2
		3
		4
		5
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<붙임 5>

지역사회 공헌형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사업지역			( )시/도 ( )시/군/구
지역사회 공헌형 ㉮	일자리 제공		전체 근로자(A)					지역취약계층 근로자(B)		지역취약계층 근로자 비율(B/A)
			명					명		%
	사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)					지역취약계층 수혜자(B)		지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
			명					명		%
	지역취약계층 근로자 또는 수혜자		구분	연번		성명		생년월일		해당 취약계층
			근로자	1
				2
				3
			수혜자	1
				2
				3						※별지작성 가능
	지역자원 연계현황		지역의 인적･물적 자원 활용 내용
			지역주민의 소득･일자리 증대
지역사회 공헌형 ㉯	지역의 사회 문제해결 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
지역사회 공헌형 ㉰	사회적 목적 추구 조직에 대한 지원 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제3호 및 ｢사회적기업 육성법 시행규칙｣ 제9조제1항제3호다목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하여 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류		지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류										수수료 없음
※ 비고 1. ʻʻ지역취약계층 근로자 또는 수혜자ʼʼ란의 세부 내역 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 제출하시면 됩니다.

<붙임 6>

혼합형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
일자리 제공		전체 근로자(A)			취약계층 근로자(B)		취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명		%
사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)		취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 근로자 또는 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1
		2
		3
		4
		5
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제4호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 다른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<붙임 7>

기타(창의․혁신)형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
추구하는 사회적 목적과 그에 따른 사업추진실적을 구체적으로 기재 (관련 증빙서류는 별도 제출)		추구하는 사회적 목적 * 사회문제 해결 부분 * 공익적 목적 부분 관련 사업 추진 실적
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호마목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현 여부를 확인할 수 있는 서류 (해당하는 경우에만 제출합니다)		수수료 없 음

<붙임 8>

유급근로자 명부

연번	근로자 성명	생년월일	성별	취약계층 유형 ①	입사일 ②	월 임금액 ③	주 근로시간 ④	고용형태 ⑤	직종 ⑥
1	홍○○	0000.00.00	남	해당없음	’00.00.00	2,000,000	40	기간제	사무직
2	박○○	0000.00.00	여	결혼이민자	’00.00.00	2,000,000	40	무기계약직	단순노무직
※ 작성방법 ① 아래 취약계층 유형 중 선택, 취약계층에 해당사항 없을 경우 ʻ해당없음ʼ으로 작성 - 취약계층 유형: 저소득자, 고령자, 장애인, 성매매피해자, 청년･경력단절여성, 북한이탈주민, 가정폭력피해자, 한부모가족보호대상자, 결혼이민자, 갱생보호대상자, 범죄구조피해자, 장기실직자, 수형자, 소년원생, 보호관찰청소년, 노숙인, 약물 등 중독자, 여성가장, 난민, 보호종료아동 ② 입사일: 근로계약서의 근로개시일(근로시작일) ③ 근로계약서 기준 월 임금액 작성, 시간급일 경우 최근 3개월 기준 월 평균 임금액 작성 ④ 1주 기준 평균 근로시간 작성(ex: 주 40시간, 주 30시간, 주 20시간 등) ⑤ 아래 근로계약 유형 중 선택 - 기간제 근로자: 근로계약기간을 정한 근로자(ex: 1년 계약 등) - 무기계약직 근로자: 기간의 정함이 없는 근로자(ex: 정규직 등) ⑥ 아래 직종 유형 중 선택 - 관리자, 전문직, 사무직, 서비스종사자, 판매직, 단순노무직

<붙임 9>

(앞쪽)

고용노동관계법령 준수 및 인증 관련 사항 확인서

* 예비사회적기업 지정요건을 확인하기 위한 것이므로 반드시 ʻ대표자ʼ 직접 작성함

* 동 확인서 내용을 허위로 작성할 경우에는 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 지정을 받은 경우로 보아 지정취소 및 기 지원받은 보조금 전액 환수될 수 있음

1	ʻ근로기준법ʼ 등 고용노동관계법령 등을 준수하고 있나요		□예 □아니오
	예시	➊ 근로기준법 준수 ･ 근로계약을 서면으로 체결하고 1부는 근로자에게 교부 ･ 최근 6개월 이내 임금 및 퇴직금 체불 없음 ･ 그 외 근로기준법을 준수 ･ 최근 6개월 이내 근로기준법 위반으로 처벌을 받은 사실 없음 ➋ 최저임금법 준수 ･ 최저임금 이상 임금 지급(2024년 시간급 9,860원, 월209시간 기준 2,060,740원) ･ 최근 6개월 이내 최저임금법 위반으로 처벌을 받은 사실 없음 ➌ 산업안전보건법 준수 ･ 최근 6개월 이내 산업재해 발생 미보고 등으로 행정처분 등을 받은 사실 없음 ･ 최근 6개월 이내 산업재해 발생과 관련하여 처벌을 받은 사실 없음 ➍ 그 외 고용노동관계법령(노동조합 및 노동관계조정법, 파견법, 직업안정법 등) 준수 ･ 최근 6개월 이내 부당노동행위나 부당해고로 구제명령을 받은 사실 없음 ･ 최근 6개월 이내 파견법 등 기타 고용노동관계법령 위반으로 처벌을 받은 사실 없음
3	수행사업 관련 현행법령을 준수하고 있나요		□예 □아니오
	예시	･ 식품위생법령 위반사항 없음 ･ 여객자동차 운수사업법령 위반사항 없음 ･ 법인세법 등 기타 사업관련 현행법령 준수하고 있음
3	국가 또는 자치단체의 재정지원을 받으면서 부정수급으로 지원약정이 해지된 사실이 있나요		□예 □아니오
4	대표자가 다른 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하고 있거나 운영한 사실이 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입(기업명) 및 관련 서류 제출(사업자등록증) 1.( ), 2.( ), 3.( )		□예 □아니오
5	대표자 및 대표자의 가족 등이 별도 사업체를 운영하고 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입 및 관련 서류 제출(사업장명, 사업자등록번호, 기타사항) ( )		□예 □아니오
6	과거에 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하다가 인증(지정) 취소되거나 반납한 사실이 있나요		□예 □아니오
7	사회적기업가육성사업, 마을기업, 자활기업, 예비사회적기업, 장애인 관련 시설 경력이 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입(기업명) 및 관련 서류 제출 1.( ), 2.( ), 3.( )		□예 □아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

성명:	(서명 또는 인)

(뒤쪽)

노동관계법령의 범위

1. ｢근로기준법｣

2. ｢최저임금법｣

3. ｢남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률｣

4. ｢임금채권보장법｣

5. ｢산업안전보건법｣

6. ｢진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률｣

7. ｢노동조합 및 노동관계조정법｣

8. ｢교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

9. ｢근로자참여 및 협력증진에 관한 법률｣

10. ｢근로복지기본법｣

11. ｢건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률｣

12. ｢파견근로자보호 등에 관한 법률｣

13. ｢근로자퇴직급여 보장법｣

14. ｢공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

15. ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣

16. ｢고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률｣(제1장의 2의 적용과 위반사항 조치에 관한 업무에 한정)

17. 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률

18. 중대재해 처벌 등에 관한 법률(제6조 및 제7조만 해당한다)

19. 산업재해보상보험법(제127조제3항제3호만 해당한다)

<붙임 10>

개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

1. 예비사회적기업에 지정 및 관리에 있어 신청하는 기업 대표자 및 소속 근로자의 개인식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

⦁개인정보의 수집･이용 목적: 예비사회적기업 지정 관련 심사 및 관리 등에 활용

⦁수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 연락처, 이력사항

⦁개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

⦁개인정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

2. 예비사회적기업 지정 및 관리를 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 고용노동부, 해당 자치단체(광역, 기초)는 「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부, 해당 자치단체(광역, 기초)는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위 내에서 적합하게 처리하고, 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람을 신청할 수 있습니다.

4. 본인은 위 1~3의 내용에 따른 예비사회적기업 지정 및 관리를 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

본인은 위의 내용에 따른 예비사회적기업 지정 신청을 위해 개인 식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성명:             (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-