<서식1>

■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.7.17.>	사회적기업 통합정보시스템(www.seis.or.kr)을 통하여 신청할 수 있습니다.
사회적기업 인증 신청서
※ 첨부서류를 확인하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
관리번호		접수일		처리자 성명		처리기간	60일
신청인	신청기관명	사업자등록번호
대표자의 성명	전화번호: FAX번호:
소재지	유급근로자 수
고용보험관리번호
조직형태	[ ] 「민법」에 따른 법인 [ ] 「민법」에 따른 조합 [ ] 「상법」에 따른 회사 또는 합자조합 [ ] 그 밖에 다른 법률에 따른 법인 또는 비영리단체
주된 목적	[ ] 사회서비스 제공형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제1호) [ ] 일자리 제공형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제2호) [ ] 지역사회 공헌형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제3호) [ ] 혼합형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제4호) [ ] (기타(창의․혁신)형 (「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제2항)
연계기업명 (해당하는 경우에만 작성)		연계기업 지원금 총액 및 내용
재정 지원 사항 (해당하는 경우에만 작성)	지원기관명
지원금 총액
지원사업의 내용
「사회적기업 육성법」 제7조제1항 및 「사회적기업 육성법 시행규칙」 제9조제1항에 따라 위와 같이 사회적기업 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인(신청기관 대표자)	(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장 귀하
첨부서류	1.「사회적기업 육성법」 제8조제1항제1호에 따른 조직형태를 갖추고 있음을 확인할 수 있는 서류 2.「사회적기업 육성법」 제8조제1항제2호에 따른 유급근로자의 명부 3.「사회적기업 육성법」 제8조제1항제3호 및 「사회적기업 육성법 시행령」 제9조에 따른 사회적 목적 실현 판단기준의 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 4.「사회적기업 육성법」 제8조제1항제4호에 따른 이해관계자가 참여하는 의사결정 구조를 갖추고 있음을 확인할 수 있는 서류 5.「사회적기업 육성법」 제8조제1항제5호 및 「사회적기업 육성법 시행령」 제10조에 따른 영업활동을 통한 수입기준의 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 6.「사회적기업 육성법」 제8조제1항제6호에 따른 정관이나 규약 등의 사본 각 1부 7. 중앙행정기관이나 지방자치단체로부터 시설비, 창업자금, 운영경비 등을 지원받거나 지원받을 예정인 경우에는 그 지원 사항을 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

<서식2>

■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.7.17.>
사회서비스 제공형 사회적기업 사실확인서
신청기관명
사회서비스 제공 수혜자		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)			취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명			%
영업활동을 통한 수입 (매출액)		총사업비		총노무비(A)			총수입(B)		총수입(B)/ 총노무비(A)
		원		원			원		%
취약계층 수혜자		일련번호	이름	주민등록번호			구분(「사회적기업 육성법 시행령」 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		※ 적을	칸이 부족한	경우 별지 작성 가능
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조 제1항 제1호와 같은 법 시행규칙 제9조 제1항 제3호 가목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표자						(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장 귀하
첨부서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류									수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

<서식3>

■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.7.17.>
일자리 제공형 사회적기업 사실확인서
신청기관명
근로자		전체근로자(A)					취약계층 근로자(B)					취약계층 근로자 비율(B/A)
		명					명					%
영업활동을 통한 수입(매출액)		총사업비				총노무비(A)				총수입(B)				총수입(B)/ 총노무비(A)
		원				원				원				%
취약계층 근로자		일련번호		이름		주민등록번호				구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		※ 적을		칸이 부족한		경우 별지 작성 가능
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표자									(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장 귀하
첨부서류		1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류													수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

<서식4>

■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.7.17.>
지역사회 공헌형 사회적기업 사실확인서
신청기관명
사업지역	( )시/도 ( )시/군/구
사회적기업의 필요성
일자리 제공	전체 근로자(A)					지역취약계층 근로자(B)						지역취약계층 근로자 비율(B/A)
	명					명						%
사회서비스제공	전체 서비스 수혜자(A)					지역취약계층 수혜자(B)						지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
	명					명						%
영업활동을 통한 수입	총 사업비				총 노무비(A)				총 수입(B)				총 수입(B)/총 노무비(A)
	원				원				원				%
지역취약계층 근로자 또는 수혜자	구분	일련 번호	성명			주민등록번호					해당 취약계층 (｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조 각 호의 구분에 따른 해당 취약계층을 기재)
	근로자
	수혜자
지역사회 공헌 현황	지역의 인적ㆍ 물적 자원 활용
	지역주민의 소득ㆍ 일자리 증대
지역의 사회 문제해결 분야	해당분야 수입(A)			전체 수입(B)			A/B			해당분야 지출(C)				전체 지출(D)		C/D
							%									%
사회적 목적 추구 조직에 대한 지원 분야	해당분야 수입(A)			전체 수입(B)			A/B			해당분야 지출(C)				전체 지출(D)		C/D
							%									%
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제3호 및 「사회적기업 육성법 시행규칙」 제9조제1항제3호다목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하여 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표자								(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장 귀하
첨부서류	지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류														수수료 없음
※ 비고 1. ʻʻ사회적기업의 필요성ʼʼ란에는 해당 사업지역에서 사회적기업의 지역사회 공헌이 필요한 이유를 구체적으로 적습니다. 2. ʻʻ지역취약계층 근로자 또는 수혜자"란의 세부 내역 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 제출하시면 됩니다. 3. ʻʻ지역사회 공헌 현황ʼʼ란에는 분야별 실적을 구체적으로 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

<서식5>

■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.7.17.>
혼합형 사회적기업 사실확인서
신청기관명
일자리 제공	전체 근로자(A)			취약계층 근로자(B)			취약계층 근로자 비율(B/A)
	명			명			%
사회서비스 제공	전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)			취약계층 수혜자 비율(B/A)
	명			명			%
영업활동을 통한 수입(매출액)	총사업비		총노무비(A)			총수입(B)		총수입(B)/ 총노무비(A)
	원		원			원		%
취약계층 근로자 또는 수혜자	일련번호	이름	주민등록번호			구분(「사회적기업 육성법 시행령」 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
	※ 적을	칸이 부족한	경우 별지 작성			가능
「사회적기업 육성법 시행령」제9조제1항제4호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표자					(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장 귀하
첨부서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: 「국민기초생활 보장법」에 다른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류								수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

<서식6>

■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.7.17.>
기타(창의 ․ 혁신)형 사회적기업 사실확인서
신청기관명
일자리 제공의 대상 및 내용
사회서비스 제공의 대상 및 내용
영업활동을 통한 수입(매출액)	총사업비	총노무비(A)		총수입(B)	총수입(B)/총노무비(A)
	원	원		원	%
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호마목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표자			(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장 귀하
첨부서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현 여부를 확인할 수 있는 서류 (해당하는 경우에만 제출합니다)					수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡))

<서식7>

<개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서>

1. 사회적기업 인증 및 관리에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집·관리하고 있습니다.

○ 개인정보의 수집·이용 목적: 사회적기업 인증 관련 심사 및 관리 등에 활용

○ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 연락처, 이력사항

○ 개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 사회적기업 인증 및 사회적기업 인증관리를 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 고용노동부 및 한국사회적기업진흥원은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부, 해당 자치단체 및 지원기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람·수정을 신청할 수 있습니다.

4. 본인은 위 1~3의 내용에 따른 사회적기업 인증 및 관리를 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

대표자 :                (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-

<서식8>

유 급 근 로 자 명 부 ( 년 월)
기관명 :
연번	근로자명	출생 년도	성별	취약 계층 유형	입사일	퇴사일	근로 시간 (주단위)	비고
1	○○○	1975	남	장애인	. .	. .	40	일반
2	□□□	1982	여	일반인	. .	. .	40	전문인력
3	△△△	1987	남	저소득자	. .	. .	40	일자리 창출사업
4	◇◇◇	1960	여	고령자	. .	. .	30	기타지원
5
6
7
8
9
10

<서식9>

노동관계법령 준수 및 인증 관련 사항 확인서

* 사회적기업 인증요건을 확인하기 위한 것이므로 반드시 ʻ대표자ʼ 직접 작성

* 허위로 작성할 경우에는 인증 취소 및 기 지원받은 보조금 전액환수 될 수 있음

1	ʻ근로기준법ʼ, ʻ최저임금법ʼ을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로계약을 서면으로 체결하고 1부는 근로자에게 교부 ․ 매월 임금 정기 지급 ․ 최근 6개월 이내 임금 및 퇴직금 체불 없음 ․ 주휴수당(일명 주차수당) 지급 ․ 최저임금 이상 임금 지급(2020년 시간급 8,590원, 월209시간 기준 1,795,310원) ․ 기타 근로기준법 및 최저임금법 준수사항
2	ʻ직업안정법ʼ ʻ파견법ʼ 등 노동관계법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로자 모두 4대보험에 가입하였음 ․ 4대보험 체납 없음 ․ 최근 6개월 이내 부당해고 하였거나 부당해고로 조사받는 등 위반사항 없음 ․ 노동청, 노동위원회 등에 법령 위반 등으로 신고･접수된 사항 없음 ․ 기타 노동관계법령 준수하고 있음
3	수행사업 관련 현행법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 식품위생법령 위반사항 없음 ․ 여객자동차 운수사업법령 위반사항 없음 ․ 법인세법 등 기타 사업관련 현행법령 준수하고 있음
3	국가 또는 자치단체의 재정지원을 받으면서 부정수급으로 지원약정이 해지된 사실이 있나요	□예 □아니오
4	대표자가 다른 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하고 있거나 운영한 사실이 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입 및 관련 서류 제출 1.( ), 2.( ), 3.( )	□예 □아니오
5	대표자 및 대표자의 가족 등이 별도 사업체를 운영하고 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입 및 관련 서류 제출(사업장명, 사업자등록번호, 기타사항) ( )	□예 □아니오
6	과거에 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하다가 인증(지정) 취소되거나 반납한 사실이 있나요	□예 □아니오
7	사회적기업가육성사업, 마을기업, 자활기업, 예비사회적기업, 장애인 관련 시설 경력이 있나요 * 해당사항 있을 경우 관련 사항 기입 및 관련 서류 제출 1.( ), 2.( ), 3.( )	□예 □아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

성명:	(서명 또는 인)

<서식10>

사회서비스 제공 확인서 (예시)

제공기관

기관명

연락처

주  소

수혜자

(수혜기관)

성명

(기관명)

연락처

주  소

사   회

서 비 스

내   용

서비스명

제공일시

수혜자수

수혜대상

수혜내용

환산금액

(세부내역)

(               )는 위와 같이 사회서비스를 제공하였으며,

(               )에서는 사회서비스를 받았음을 인정합니다.

년    월    일

제공기관 :
대 표 :		(인)
수혜기관 :
대 표 :		(인)

<서식11>

인증 신청기업 사업현황(신청기관 개요)

◈ 기 관 개 요
기 관 명 (기 업 명)
	홈페이지주소	해당기관만 기재
	대표전화번호 /팩스(FAX)		대표 E-mail
담 당 자	담 당 부 서
	성 명		전화번호
단 체 연 혁	설립후 연혁을 기재 예시)98.11. 00 지역실업극복단체 결성 ʻ04 .1.1. 비영리법인 설립 허가(고용부) 04.1.1.~ 7.30 간병사업 실시 (3,O00명) ʻ04.2.5. 노인쉼터 마련 (일 평균 30명 이용)

◈ 사 업 내 용 * 별지 첨부 가능
사 업 목 적 및 필 요 성	사업이 여러개일 경우 모두 기재 요망 사회적 목적 실현 유형에 따른 사업목적(소셜미션) 및 필요성
사 업 지 역		사 업 분 야
사업내용 (서비스내용, 가격)	기관에서 제공하는 서비스 등 사업에 서비스에 대한 구체적 설명 예시)빨래, 목욕, 청소 등(1가구당 월 5,000원)
수 익 확 보 수 단	총수입(매출액) 확보수단(예 수혜자로부터 서비스 이용료 납부, 판매 등)과 전체 수익에서 차지하는 각 수단별 비중등

* 사업분야 : ①교육 ②보건 ③사회복지 ④환경 ⑤청소 ⑥보육 ⑦산림보전 및 관리 ⑧간병, 가사지원  ⑨문화, 예술 ⑩관광,운동 ⑪문화재 ⑫고용 ⑬기타